問診表をご記入ください
たかだこどもクリニックでは、スムーズで効率的な診察のため、ご来院前に、問診表のご記入をお願いしております。下記より印刷し、ご自宅でご記入いただいてお持ちいただくか、待ち時間の間にご記入いただいて、ご提出いただけますようお願いいたします。
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【小学生までの方用】 初めて受診される方へ(※)[PDF:187KB]
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【中学生以上の方用】 初めて受診される方へ(※)[PDF:151KB]
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【大人の方用】 初めて受診される方へ(※)[PDF:140KB]
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初めて以外の方 (今日のお子さんのご様子についてご記入お願いします。)[PDF:85KB]
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相談外来を受診される方はこちらにご相談内容などご記入お願いします。[PDF:24KB]
(※)初診の方のみのご提出で結構です。