問診票ダウンロード

問診表をご記入ください

たかだこどもクリニックでは、スムーズで効率的な診察のため、ご来院前に、問診表のご記入をお願いしております。下記より印刷し、ご自宅でご記入いただいてお持ちいただくか、待ち時間の間にご記入いただいて、ご提出いただけますようお願いいたします。

（※1）初診の方のみのご提出で結構です。
（※2）1か月健診の詳細（予約方法・持ち物など）は、乳幼児健診ページをご覧ください。